URZĄD MIASTA CZARNKÓW
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
DANE WNIOSKODAWCY
- Nazwisko
- Imię
- Drugie Imię
- PESEL (jeśli nadano)
- Pełna nazwa podmiotu
- NIP (jeśli nadano)
- Ulica
- Nr domu
- Nr lokalu
- Nr telefonu
nieobowiązkowo
- Kod pocztowy
- Miejscowość
DANE PEŁNOMOCNIKA 1)
- Nazwisko
- Imię
- Drugie imię
- Adres do korespondencji
2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.
TREŚĆ WNIOSKU
- L.p.
- Typ przedmiotu usunięcia nr 1
- Gatunek
- Obwód pnia [cm] lub wielkość powierzchni [m2]
Obwód pnia drzewa lub krzewu mierzony jest na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy drzewo posiada kilka pni - należy podać obwód każdego z pni. W przypadku, gdy drzewo nie posiada pnia - należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
- L.p.
- Typ przedmiotu usunięcia nr 2
- Gatunek
- Obwód pnia [cm] lub wielkość powierzchni [m2]
Obwód pnia drzewa lub krzewu mierzony jest na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy drzewo posiada kilka pni - należy podać obwód każdego z pni. W przypadku, gdy drzewo nie posiada pnia - należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
- L.p.
- Typ przedmiotu usunięcia nr 3
- Gatunek
- Obwód pnia [cm] lub wielkość powierzchni [m2]
Obwód pnia drzewa lub krzewu mierzony jest na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy drzewo posiada kilka pni - należy podać obwód każdego z pni. W przypadku, gdy drzewo nie posiada pnia - należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
- L.p.
- Typ przedmiotu usunięcia nr 4
- Gatunek
- Obwód pnia [cm] lub wielkość powierzchni [m2]
Obwód pnia drzewa lub krzewu mierzony jest na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy drzewo posiada kilka pni - należy podać obwód każdego z pni. W przypadku, gdy drzewo nie posiada pnia - należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
- L.p.
- Typ przedmiotu usunięcia nr 5
- Gatunek
- Obwód pnia [cm] lub wielkość powierzchni [m2]
Obwód pnia drzewa lub krzewu mierzony jest na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy drzewo posiada kilka pni - należy podać obwód każdego z pni. W przypadku, gdy drzewo nie posiada pnia - należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
- Województwo
- Powiat
- Gmina
- Miejscowość
- Obręb ewidencyjny
- Numer ewidencyjny działki
- Przyczyna usunięcia drzew/krzewów
- Przyczyny usunięcia drzew/krzewów
- Przewidywany termin usunięcia drzew/krzewów
- Czy usunięcie drzew/krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej?
(np. masz firmę, jesteś rolnikiem i planujesz wycinkę, bo chcesz na przykład przygotować parking dla klientów czy wybudować lub chronić budynek, który wykorzystujesz w działalności)
- Czy planowane usunięcie drzew/krzewów wynika z realizacji przedsięwzięcia dla którego wymagane jest uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienia w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000?
5) Jeżeli tak, do wniosku należy dołączyć: - decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia - postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 lub - postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko
- Czy w związku z planowaną wycinką wydane zostało zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1,3,7,8,12,13 i 15 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody?
6) Jeżeli tak, do wniosku należy dołączyć zezwolenie na czynności podlegające zakazom.
TREŚĆ OŚWIADCZENIA
- Oświadczam, że wnioskowane usunięcia drzewa i / lub krzewy znajdują się na nieruchomości wskazanej / nieruchomościach wskazanych w części B.2 wniosku, do której/ których przysługuje mi tytuł praw własności
- Tytuł prawny własności
- Oświadczam, że posiadam prawo własności urządzeń(7), o których mowa w art. 49 §1Kodeksu cywilnego
7) Czyli urządzeń służących do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej
- Posiadam zgodę właściciela nieruchomości
- Została przeze mnie udostępniona informacja o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody(8)
8) Zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody: "Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej - członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag"
ZAŁĄCZNIKI
- Załącznik nr 1 - Zgoda właściciela nieruchomości lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody.
Zgoda właściciela nieruchomości nie jest wymagana w przypadku wniosku złożonego przez spółdzielnię mieszkaniową; wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali; zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa; użytkownika wieczystego lub posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędącego jednym z podmiotów wymienionych powyżej. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 2 - Rysunek, mapa albo projekt zagospodarowania działki lub terenu - określające usytuowanie. *
Rysunek/mapa powinny określać usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
- Należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 3 - Projekt planu nasadzeń zastępczych/przesadzenia drzewa lub krzewu.
Jeżeli są planowane. Projekt wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, wraz z informacją o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 4 - Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia.
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 5 - Postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000.
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 6 - Postanowienie uzgadniające wydawany przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko.
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 7 - Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom.
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 8 - Dokument stwierdzający podstawę do zwolnienia wnioskodawcy z opłaty skarbowej.
Zgodnie z podstawą prawną zwolnienia określoną w ustawie z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 9 - Pełnomocnictwo.
POUCZENIE: 1. Pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. (Art. 33 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, dalej k.p.a.). 2. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu. (Art. 33 § 2 k.p.a). 3. Z treści pełnomocnictwa powinien jasno wynikać jego zakres, tzn. jakich czynności, w jakim postępowaniu, przed jakim organem może dokonywać pełnomocnik w imieniu swojego mocodawcy. 4. W pełnomocnictwie należy wskazać, czy obejmuje ono wszelkie czynności procesowe, czy też tylko niektóre z nich, a ponadto określić, czy dotyczy całego postępowania, czy też tylko określonego etapu. 5. Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. (Art. 33 § 3(5) k.p.a).
- Pouczenie cd
6. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia podlega opłacie skarbowej w kwocie 17 zł. (nie dotyczy przypadków, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej oraz w załączniku do tej ustawy – Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia – część IV kolumna 4) (art. 8 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej). 7. Opłata skarbowa podlega zwrotowi: 1) od dokonania czynności urzędowej – jeżeli mimo jej zapłacenia opłaty nie dokonano czynności urzędowej; 2) od wydania zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji) – jeżeli mimo zapłacenia opłaty nie wydano zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji), (art. 8 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej). 8. Zwrot opłaty skarbowej następuje na wniosek. (art. 9 ust. 2 ustawy o opłacie skarbowej).
- Pouczenie cd2
10. Składający wniosek lub pełnomocnictwo albo dokonujący zgłoszenia zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej, zwany dalej „dowodem zapłaty”, albo uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty, nie później niż w ciągu trzech dni od chwili powstania obowiązku jej zapłaty. 11. Dowód zapłaty może mieć formę wydruku potwierdzającego dokonanie operacji bankowej. (§ 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r.). 12. Dowód zapłaty albo jej uwierzytelnioną kopię pozostawia się w aktach sprawy, z zastrzeżeniem ust. 3. (§ 3 ust. 2 cyt. wyżej rozporządzenia). 13. Pisma doręcza się stronie, a gdy strona działa przez przedstawiciela – temu przedstawicielowi. (Art. 40 § 1 k.p.a). 14. Jeżeli strona ustanowiła pełnomocnika, pisma doręcza się pełnomocnikowi. 15. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomocników, doręcza się pisma tylko jednemu pełnomocnikowi. 16. Strona może wskazać takiego pełnomocnika. (art. 40 § 2 k.p.a)
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 10 - Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo.
- Jeżeli tak: należy podać informacje dotyczące załącznika, np.: organ wydający, znak, datę wydania, tytuł, opis.
- Załącznik nr 11 - Inne załączniki.
- Jeżeli tak: wpisz nazwę załącznika.
- Jeżeli tak: wpisz nazwę załącznika.
- Jeżeli tak: wpisz nazwę załącznika.
- Jeżeli tak: wpisz nazwę załącznika.
- Załącznik nr 1 - Zgoda właściciela nieruchomości lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody.